Medicinska rapporter är kärnan i patientens journaler, antingen papper eller elektroniska. En läkarundersökningsrapport kommer att skrivas, eller sannolikt dikteras, när en läkare frågar en annan att konsultera om patientens specifika medicinska problem. Till exempel kan en internist konsultera en pulmonologist om hans diabetespatienter börjar ha andfåddhet. I allmänhet separeras informationen i medicinsk konsultation under vissa rubriker. Ibland kan samrådsrapporten vara i form av ett brev, med eller utan rubriker.
$config[code] not foundFyll i rubriken för rapporten eller adresselementen i ett brev. Dessa kommer att identifiera konsultläkaren, den hänvisande läkaren, det datum samrådet ägde rum och patientens identifierande information.
Börja rapportens eller brevets namn med rubrikerna "Patient Identification" och "Reason for Referral" eller med en inledande paragraf som ger denna information. Till exempel, "Patienten är en 32-årig diabetiker kvinna kallad för andfåddhet."
Avgränsa patientens historia. Använd flera rubriker, t.ex. "Historisk nutidssjukdom", "Tidigare medicinsk historia", "Historisk historia", "Medicin", "Allergier", "Familjhistoria", "Socialhistoria" och "Granskning av system". "Översyn av system", se ytterligare underrubriker i kroppens system (t.ex. huvud, ögon, öron, näsa och hals, andningsorgan, hjärt, gastrointestinalt, endokrina) och eventuella relevanta symptom som patienten upplever för varje system.
Beskriv patientens examen under rubriken "Fysisk undersökning". Underrubrikerna i detta avsnitt kan innehålla "Allmän Utseende", "Huvud, Ögon, Öra, Näsa och Svalg", "Hals", "Lungor", "Hjärta" Abdomen, "Extremities", "Skin", "Neurologic" och alla andra som kan vara relevanta. Underrubriken avseende konsultens specialitet kommer sannolikt att vara mer detaljerad än de andra. En läkare kan också välja att lämna ut information som inte är relevant för samrådet. Till exempel kan en ortoped som konsulterats för en eventuell benfraktur inte inkludera en öronprov vid hennes utvärdering av patienten.
Beskriv eventuella resultat av relevanta tester som är tillgängliga för granskning med rubrikerna "Laboratory Studies" och "Diagnostic Studies." Det kan innehålla uppgift om specifika testvärden och om dessa värden ligger inom normala gränser. Det kan också innehålla resultat av eventuell bildbehandling redan gjort, såsom X-strålar eller magnetisk resonansbildning.
Använd rubriken "Assessment" eller "Impression" för att uttrycka en professionell åsikt om patientens tillstånd baserat på historia, fysisk tentamen och labstudier. Konsultens yrkesutlåtande kommer att vara i förhållande till hans specialitet, med beaktande av andra villkor som patienten kan ha. En konsult kan lista en sannolik diagnos eller flera möjliga diagnoser. Till exempel kan en rådgivande allergiker behöva överväga om en patients hudutslag inte orsakas av en matallergi utan av ett underliggande hudtillstånd.
Förklara de steg som behövs för att hantera patientens tillstånd med rubriken "Planera" eller "Rekommendationer". I exemplet i steg 6 kan allergikern beställa eller rekommendera den läkare som hänvisar till, matkänslighetstestning eller kan föreslå ytterligare hänvisning till en hudläkare. Det här avsnittet bör ange om det behövs någon uppföljning med konsultläkaren.
Sluta samrådsrapporten eller brevet med en mening eller punkt som tackar den hänvisande läkaren för att involvera konsultläkaren i patientens vård. Kontaktinformation ska också ges i sektionen, om det behövs. Om rapporten är ett samtal inom patienten, bör konsulten ange huruvida hon fortsätter att följa patienten tillsammans med den hänvisande läkaren.
Tips
Medicinska anläggningar har ofta alla unika format och krav på sina medicinska rapporter. Håll en mall framför dig när du dikterar för att hålla dina tankar beställda och din rapport på rätt spår.
