Dokumentation av vård och behandling som varje patient får är en primär plikt för sjuksköterska. Även om vissa kan argumentera för att dokumentationen inte är lika viktig som direkt vård för patienten, hjälper korrekt dokumentation faktiskt resten av medicinska teamet att ge effektiv behandling. Denna information används för att planera och justera patientens behandlingsförlopp och att fakturera billigt för tjänster. Dessutom skyddar dokumentationen sjuksköterskan från felbehandlingar. Korrekt kartläggning är avgörande för att skydda den medicinska anläggningen och sjuksköterskor från rättsliga åtgärder och för att ge bästa möjliga vård för patienterna.
$config[code] not foundRelevant information
Sjuksköterskor dokumenterar grundläggande hälsoinformation, såsom patientens vitala tecken, klagomål, beställda medicinska tester och deras resultat. Dessutom kan sjuksköterskor registrera symptom eller beteenden som de personligen bevittnar. Dessa bör vara objektiva observationer som är relevanta för patientens hälsa, snarare än subjektiva åsikter om patientens känslor eller attityder. Sjuksköterskor registrerar också när de administrerar behandlingar och medicinering; läkare order; och eventuella förändringar i patientens status. Medan patientens medicinska diagnos är en viktig del av ett komplett diagram, gör sjuksköterskor ingen diagnos; Det här är läkarens ansvar.
Tydliga och exakta inlägg
Sjuksköterskor måste fylla i uppgifter med läsbar handskrift. Diagram bör endast innehålla faktuell information och inte sjuksköterskans åsikter. Förkortningar bör endast användas om de godkänts av den medicinska anläggningens policy och måste användas konsekvent. Sjuksköterskor ska dokumentera vård så snart som möjligt efter behandlingen, och diagrammen ska innehålla den tid som vården gavs.
Dagens video
Bragt till dig av Sapling Brought to you by SaplingKorrigera fel
Det är olagligt att ändra patientens journals. Om en sjuksköterska gör ett misstag när du skriver en inmatning, är rätt sätt att rätta misstaget att dra en rad genom felet och teckna eller inleda ändringen. Använd inte korrektionsvätska för att radera fel. Dessutom måste sjuksköterskor inte förstöra medicinska journaler eller göra tillbaka datum.
Juridiska överväganden
Korrekt kartläggning underlättar inte bara kvalitetsvården, men patientdiagram är också ett primärt bevis i medicinska felbehandlingar mot sjuksköterskor. Varje stat har en stadga för begränsningar eller en begränsad tidsperiod under vilken patienten får lämna in en rättegång. I Pennsylvania är exempelvis lagen om begränsningar två år. Genom att granska tabellen kan sjuksköterskor återkalla fallet och de åtgärder de tog och tillåter även advokater att granska behandlingen som ges till patienterna. Om en sjuksköterska misslyckas med att fylla i ett diagram korrekt, kan hon vara oaktsam i sina uppgifter.
Elektroniska läkarundersökningar
Vissa medicinska anläggningar använder elektroniska journaler, som kräver samma korrekta kartläggningssteg som pappersposter. Sjuksköterskor måste se till att uppgifterna är korrekta och innehåller all nödvändig information. Dessutom måste sjuksköterskor skydda deras åtkomstlösenord så att register inte får manipuleras med. Efter att ha skrivit in sina anteckningar och dokumentation måste sjuksköterskor rädda sitt arbete och stänga skärmen för att skydda patientens integritet.
